Gesellschaft
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Gesundheit im System

Dass offene Psychiatrien eine Option für jeden sind und dass psychische Krankheiten medikamentös behandelt werden, sind nur zwei von vielen Reizthemen im Streit um die Definition psychischer Gesundheit. Fritz B. Simon, Psychiater, Psychoanalytiker und führender Vertreter der Systemischen Therapie, plädiert im Interview mit Kulturschwarm-Redakteurin Jana-Maria Mayer für Normalisierung, statt Pathologisierung.

Dieser und andere Beiträge erschienen als Kurztexte in der taz im Rahmen des Mentorenprojekts „Printjournalismus“.

Jana-Maria Mayer: Herr Prof. Simon, warum gehen so viele Menschen zur Psychotherapie?
Fritz B. Simon: Der Mensch ist sich selbst ein Rätsel und erklärungsbedürftig. Man verfängt sich in selbstbezüglichen Schleifen seines Denkens und Fühlens und sieht nicht deren Prämissen, die womöglich vollkommen „daneben“ sind. Ein außenstehender Beobachter fragt dann: Wie kommst du auf diese Ideen? Schon so eine einfache Frage kann sehr hilfreich sein. Die Außenperspektive ist immer hilfreich, die Logik dessen zu verstehen, was geschieht und wie man es selber mitgestaltet.

Es geht also nur darum, zu kommunizieren?
Na ja, „nur“ ist zu wenig… Denn es kann als Definition dessen verwendet werden, was gesellschaftlich als „irre“ betrachtet wird: dass ein Mensch aus der Kommunikationsgemeinschaft herausfällt. Es setzt ja sehr viel voraus, dass man überhaupt miteinander kommunizieren kann. Ich produziere jetzt zum Beispiel irgendwelche Geräusche und gebe denen eine Bedeutung, und Sie geben dann diesen Geräuschen auch eine Bedeutung, und im besten Fall nicken Sie, und dann denke ich: „Sie hat mich verstanden“. Wenn wir beide den Eindruck haben, dass wir uns verstehen, dann nennt man das Kommunikation. Aber auch, wenn wir uns nicht verstehen, müssen wir uns darüber verständigen, dass wir das nicht tun. Beim sogenannten Geisteskranken ist es so, dass er ein Verhalten zeigt, das für die Menschen in seinem Umfeld nicht verstehbar erscheint. Wenn jemand eine fremde Sprache spricht, die man nicht versteht, dann sagt man aber nicht, er sei geisteskrank. Denn man unterstellt ihm, dass er eine andere Sprache spricht, das heißt, dass ein geordnetes System hinter dem Nichtverstehen steckt. Das ist beim sogenannten Geisteskranken nicht der Fall, er ist nicht verstehbar und ist daher exkommuniziert. Um sich an Gesellschaft zu beteiligen, muss man sich an Kommunikation beteiligen, denn Gesellschaft ist Kommunikation.

Für Michel Foucault ist das Prinzip der Psychotherapie fest verankert in der abendländischen Kultur. Er vergleicht es mit der christlichen Beichte: Man muss das Böse aussprechen, um es loszuwerden.
Bei der Beichte wird aber eine höhere Autorität eingeführt: In nomine Patris et Filii, et Spiritus Sancti….

Oder es geht um ein System.
Die Beichte ist ein tolles Kontrollinstrument, weil dadurch Zugang zu den Geheimnissen anderer Menschen erlangt wird. Ein wichtiger Aspekt aller Machtbeziehungen ist, dass die Macht anderen Menschen gegenüber dadurch begrenzt ist, dass man nicht in sie hineinschauen kann. Die Unberechenbarkeit des Individuums gibt ihm Autonomie. In dem Moment, in dem ich mich jemandem öffne, ihm erzähle was ich fühle oder denke, gebe ich ihm Macht über mich, weil ich mich berechenbar mache. Die Beichte oder auch die Psychotherapie ist in der Hinsicht eigentlich eine Ungeheuerlichkeit, deswegen wird Psychotherapie durch die Schweigepflicht und die Beichte durch das Beichtgeheimnis geschützt…

Es bedeutet aber ja auch eine Abgabe von Verantwortung. Ich wollte auf Hannah Arendt und die „Banalität des Bösen“ anspielen.
Ein wichtiger Aspekt! Das Verhalten des Menschen ist nicht nur durch seine Psyche zu erklären, sondern auch durch die Befolgung sozialer Regeln und Konventionen, vor allem in Organisationen. In der Organisationstheorie gibt es den wunderschönen Begriff der „Indifferenzzone“: Wenn ich einen Job in einer Organisation antrete, dann werde ich dafür bezahlt, dass ich Dinge mache, für die ich keine eigene Motivation brauche. Dann tue ich es, weil es eben zum Job gehört, das heißt, ich erfülle Erwartungen. Dieses Verhalten fällt in die Indifferenzzone. Wenn nun das Organisieren von Transporten nach Auschwitz à la Eichmann zu dem Job gehört, dann macht er das, ist stolz darauf und hat sich nichts vorzuwerfen, denn die Verantwortung dafür trägt ja jemand anderes. Das ist vollkommen banal – und es ist trotzdem böse. Das heißt, man muss die Indifferenzzone begrenzen, um nicht mitschuldig an den Aktionen seiner Organisation zu werden.

Ist das womöglich die zentrale Frage, durch die sich psychische Gesundheit definiert: Wie viel Verantwortung darf ein Mensch abgeben, oder wie viel muss er selbst übernehmen?
Naja, ich glaube, wir müssen uns von der Frage, ob ein Mensch psychisch gesund ist oder nicht, verabschieden, denn psychische Krankheit und Gesundheit sind sozial definiert: Ist Donald Trump psychisch gesund? Es gibt viele, die sagen würden: nein. Es gibt aber auch einige, die sagen würden, Angela Merkel sei gestört. Letztlich entscheidet das der Beobachter. Es stellt sich daher eher die Frage, ob jemand in der Lage ist, nicht auffällig zu werden. Denn um sich das Etikett „geisteskrank“ zu erarbeiten, muss man irgendwie auffallen. Um Erfolg zu haben aber auch! Es geht also um die Frage: Wie kann ich als Individuum die Entscheidung über Auffallen oder Nicht- Auffallen selbst behalten; und in welcher Weise möchte ich auffallen, positiv oder negativ? Denn das bekommt man dann schon mit, ob man Gefahr läuft, in die Klapse gesteckt zu werden, oder den Nobelpreis zu gewinnen.

Ein Krankenpfleger in einer Psychiatrie, den ich kürzlich interviewte, hat mir erzählt, dass sich im Winter viele Obdachlose auf seiner Station einweisen lassen, damit sie nicht draußen frieren müssen.
Ja, weil es schlau ist! Als ich früher in Heidelberg therapeutisch gearbeitet habe, habe ich meine Patienten immer gefragt: Was müssen Sie tun, um in der Psychiatrie aufgenommen zu werden? Und dann fragten die häufig zurück: Im Landeskrankenhaus oder in der Uniklinik? Die wussten genau, dass sie da jeweils ein anderes Verhalten anbieten mussten. Ich finde es legitim, die Psychiatrie so zu nutzen. Das machen natürlich auch Ärzte, wenn auch mit anderem Vorzeichen. Ich kannte einen Oberarzt, der im Dritten Reich die Diagnosen von Patienten geändert hat, um die vermeintlich Geisteskranken vor der Euthanasie zu schützen. Es ist also auch eine strategische Entscheidung, wie man welche Diagnose verwendet und wie über das Asyl verfügt wird. Früher wurde sowieso nicht getrennt zwischen geisteskrank oder arm, da gab es Asyle für alle die, die in der Gesellschaft keinen Platz fanden. Das ist ja die Paradoxie des Asyls: Man wird integriert, indem man ausgegrenzt wird. Die Gesellschaft stellt einen Lebensraum zur Verfügung, der außerhalb der gesellschaftlichen Konventionen das Überleben ermöglicht.

Dann könnte ich mich ja jetzt auch einweisen lassen.
Wenn Sie sich vorher gut informieren, wie Sie sich da präsentieren müssen, können Sie das machen! Dann sollten Sie sich aber auch erkundigen über die Qualität der Klinik, denn es gibt schöne mit Seeblick und guter Luft und andere, die einfach schrecklich sind. Und Sie sollten planen, wie Sie wieder rauskommen, was ja nicht immer ganz einfach ist…

Ist es denn sinnvoll, alles gleich zu pathologisieren?
Nein. Viele Leute, die mit dem Krankheitskonzept offensiv umgehen und versuchen, psychische Krankheiten in der Öffentlichkeit zu thematisieren, um sie zu entstigmatisieren, erreichen genau das Gegenteil. Die Idee dabei ist: Wenn ich jemanden krank nenne, dann wird ihm gewissermaßen die Verantwortung für sein merkwürdiges Verhalten genommen. Das ist jedoch nicht zielführend, weil dann noch mehr dieser Aspekt der Unberechenbarkeit in den Vordergrund gestellt wird, der Nichtzurechnungsfähigkeit des Verhaltens. In der Systemischen Therapie, zumindest im Heidelberger Modell, macht man genau das Gegenteil. Wir versuchen, zu normalisieren. Wenn sich also jemand sonderbar verhält, versuchen wir, dem eine Bedeutung zu geben, die verstehbar ist. Wenn, um ein banales Beispiel zu nennen, jemand nicht weiß, ob er einen anderen Menschen liebt oder hasst, und sich dementsprechend von einer Minute zur anderen widersprüchlich verhält, dann ist das für andere Leute schwer einzuordnen. Sie fragen sich: Ja was denn nun? Er oder sie sollte sich entscheiden! Aber wenn man dieses widersprüchliche Verhalten als die Kompetenz, sich nicht zu entscheiden, das heißt, die Entscheidung offen zu halten, interpretiert, dann wird das scheinbar verrückte Verhalten verstehbar: Er oder sie kann oder will sich nicht entscheiden, okay! Und dann erscheint das widersprüchliche, zunächst nicht verstehbare Verhalten vernünftig.

Bringt das nicht auch Gefahren mit sich, wenn ich einem psychisch Kranken das Gefühl gebe, das, was er macht, sei normal? Wenn ich ihm sozusagen alles durchgehen lasse?
Das findet so ja nicht statt. Auf abweichendes Verhalten wird so reagiert, dass es sozial verträglich ist. Ich habe zum Beispiel kein Problem damit, jemanden, der tobt, festhalten zu lassen und ihm Medikamente zu geben, bevor er sich oder anderen etwas antut. Aber dabei kann man es nicht belassen. Das ist eine Methode, eine kritische Situation zu bewältigen und keine Therapie. Die biologische Psychiatrie liefert letztlich keine schlüssigen Erklärungen, wenn sie abweichendes Verhalten durch Gehirnprozesse erklären will. Denn das Hirn ist ein soziales Organ. Das sagen auch die Hirnforscher. Früher dachte man, das Gehirn entwickelt sich nach dem 17. Lebensjahr nicht mehr weiter. Heute weiß man, dass es ein flexibles Organ ist, das durch soziale Erfahrung in seiner biologischen Struktur verändert wird. Das Problem der Biopsychiatrie ist diese Entkopplung von Interaktionserfahrung, psychischen und biologischen Prozessen. Man muss biologische, soziale und psychische Muster miteinander verbinden und ihre Wechselbeziehungen untersuchen. Erst dann kann man überlegen, auf welcher Ebene man versucht, zu intervenieren. Wenn sich jemand „verrückt“ verhält, würde ich ihm also aus strategischen Gründen immer lieber die Verantwortung dafür zuschreiben, statt sein Verhalten als krank jeder sozialen Bedeutung zu entkleiden. Wobei man dazu sagen muss, dass kein Mensch jemals zu hundert Prozent die Verantwortung für sein eigenes Verhalten trägt. Auch das ist nur ein soziales Konstrukt. Dass Sie jetzt hier ruhig am Tisch sitzen, das hat ja auch mit mir zu tun. Sie könnten was ganz anderes tun, aber ich lade Sie zu einem bestimmten Verhalten ein. Insofern ist es nie ganz richtig, dem Einzelnen die vollkommene Verantwortung für sein Verhalten zuzuschreiben. Sie ihm abzuschreiben, ist aber auch nicht richtig. Es ist immer etwas, was in der Interaktion miteinander ausgehandelt wird. Darum hat man immer die strategische Wahl, wie man in der Hinsicht das Verhalten eines Menschen konnotieren wird. Deshalb habe ich auch immer die vorhin zitierte Frage nach der Möglichkeit der Klinikaufnahme an meine Patienten gestellt. Weil sie beim nächsten Mal, wenn sie im Begriff sind, in die Psychiatrie eingeliefert zu werden, nicht mehr glauben können, dass ihnen das einfach so passiert, sondern dass sie über sich selbst reflektieren können als jemand, der Einfluss auf die Situation hat. Es geht eigentlich immer darum, Handlungsoptionen zu erweitern.

Sie haben die Medikation angesprochen. Die Anti-Psychiatrie-Bewegung engagiert sich seit Jahrzehnten gegen die medikamentöse Behandlung von psychischen Krankheiten. Wie stehen Sie als Mediziner dazu?
Man darf nicht denken, dass Medikamente irgendeine kausale Wirkung haben. Da gibt es viele logische Fehlschlüsse: aus einer Wirkung wird auf die Ursache gefolgert. Ich trinke, beispielsweise, gelegentlich Alkohol und ich bekomme gute Laune. Aber es wäre ein Fehlschluss anzunehmen, dass gute Laune generell durch Alkohol verursacht wird und schlechte Laune ein Alkoholmangelsyndrom ist. Wenn Psychopharmaka wirken, heißt das nicht, dass psychische Auffälligkeiten biochemisch verursacht sind. Man darf die Kausalitäten nicht auf den Kopf stellen. Dass die biologische Psychiatrie in den letzten zwanzig oder dreißig Jahren solch einen Siegeszug angetreten hat, der inhaltlich überhaupt nicht zu rechtfertigen ist, hat mit den Selektionskriterien universitärer Karrieren zu tun, die auf die Drittmittel der Pharmaindustrie angewiesen sind. Deswegen wird in erster Linie die Biologie beforscht. Nichts gegen die Mainstream-Medizin, um das deutlich zu sagen, aber die Frage ist, ob die Psychiatrie da reingehört.

 

Prof. Dr. med. Fritz B. Simon, geboren 1948 in Siegen, ist ein deutscher Psychiater, Psychoanalytiker und Familientherapeut. Er gilt als führender Vertreter der Systemischen Therapie der Heidelberger Schule und ist Autor zahlreicher Sachbücher.

Foto: privat

 

 

 

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